意識障害の分類は2000年以上前に遡り、紀元前400年にアリストテレスが自己認識を中心とした単純な分類法を提唱した。
彼は睡眠と無意識を区別し、「無生物は認識を持たないが、生物は認識を持つ」と述べた。
この意識の概念は「自己認識」と「認識の欠如」の二分法に基づいているが、PlumとPosnerは「他者の自己認識はその外見と行動によってしか推測できない」と指摘した。
この観察は、現在の診断方法が行動の証拠にほぼ完全に依存しているという重要な制限を強調している。
その結果、診断の誤りが高い割合で生じている。
臨床実践に役立ち、分野を発展させるための意識障害の分類法には、以下の4つの目標がある。
コミュニケーションの促進：臨床医間、また臨床医と家族や代理意思決定者との間のコミュニケーションを促進するため、診断用語や臨床基準の統一が必要である。最近の米国、ヨーロッパ、英国の多機関ガイドラインはこの目標に近づいているが、まだ達成されていない。
「適合性の良さ」を示すこと：用語が関心のある状態を正確に説明し、明確に区別する必要がある。現在の文献では同じ状態を指すさまざまな用語が使用されており、異なる状態を説明する臨床的特徴が重複している。
実施可能性の確保：この分類法はどのケア提供環境でも実施可能であるべきである。現在の意識障害ケアの主要な限界の1つは、この条件を満たしていないことである。例えば、最近定義された認知運動解離（CMD）症候群の診断には、特定の機能的神経イメージング技術が必要であり、これらは一般に学術医療センターにしか存在しない。
臨床管理の決定を支援：意識障害患者の治療には試行錯誤のアプローチが一般的である。治療の選択には独自の行動的特徴や病態生理学的基盤が考慮されることがほとんどなく、一貫性と精度に欠けることが課題である。分類法に神経生物学的メカニズムの知識を取り入れることで、最適な治療目標と治療反応の可能性が明確になる。
上記の4つの目標は理想的ではあるが、より合理的な意識障害の分類法に向かって進む必要があると考えられる。
本記事では、意識障害の主要な歴史的分類の簡単なレビューを行い、各分類の現在の運用定義と診断基準について議論します。また、現在のガイドラインに依拠しながら、知識のギャップを特定し、将来の方向性についても触れていきます。
図：意識障害の鑑別診断基準
図の補足説明：意識障害に伴う行動は、覚醒（または覚醒状態）と意識（すなわち、自己と環境の知覚）という2つの次元に沿って概念化することができる。
棒グラフの網掛け部分は、各障害の識別特性を示す。
VS：植物状態
MCS−：最小意識状態
MCS+：最小意識状態プラス
PTCS：外傷後錯乱状態
a：すべての行動が求められる。
b：これらの行動のうち少なくとも1つが認められなければならない。
昏睡の診断基準（全ての基準を満たす必要がある）
命令に従うことができない。
意味のある発話や認識可能なジェスチャーがない。
随意運動がない（伸展または屈曲の姿勢、痛みに対する退避反応、トリプルフレクションなどの反射的な動きは起こりうる）。
視覚追従、視線固定、刺激に対するサッカード、命令に対する眼の開閉がない。
上記の基準が麻痺薬の使用、鎮静薬の積極的な使用、または他の神経学的・精神的な障害（例：ロックトイン症候群、神経筋障害、緊張症、無動性無言、無意欲症、転換性障害）によるものではない。
電気生理学的または機能的イメージング（もし利用可能であれば）に基づいて、認知運動解離（命令に隠れて従う能力）がない
植物状態（VS: Vegetative State）の診断基準（全ての基準を満たす必要がある）
自己や環境への意識の欠如、他者と交流する能力がない。
視覚、聴覚、触覚、または有害刺激に対する持続的で再現可能な目的のある、または随意的な行動反応がない。
言語理解や表現の証拠がない。
睡眠-覚醒サイクルの存在によって示される断続的な覚醒。
医療および看護ケアにより生存可能な程度に視床下部および脳幹の自律機能が保持されている。
排便および排尿の失禁。
さまざまに保持される脳神経反射（瞳孔反射、頭眼反射、角膜反射、前庭眼反射、咽頭反射、脊髄反射）。
最小意識状態（MCS: Minimally Conscious State）の診断基準（少なくとも以下の行動の1つが持続的または再現可能な形で示される必要があります）
単純な命令に従う。
ジェスチャーまたは口頭での「はい/いいえ」の応答（正確さに関わらず）。
意味のある発話。
目的のある行動で、関連する環境刺激に対して随伴的に生じ、反射的活動ではないものを含む：
質問の言語的内容に直接反応する発声やジェスチャー。
物体の位置と手を伸ばす方向との明確な関係が示される物体への手の伸ばし。
物体の大きさや形に合わせて触れたり保持したりする行動。
動くまたは顕著な刺激に直接反応する追従眼球運動や持続的な注視。
感情的な内容のある（中立的でない）話題や刺激に対して適切に笑ったり泣いたりする反応。
MCSプラス（MCS plus）の診断基準（以下の明確に認識できる言語の徴候のうち、少なくとも1つを示す必要がある）
命令に対する反応
意味のある発話
意図的なコミュニケーション（少なくとも2回の「はい/いいえ」の口頭またはジェスチャーでの信号、正確さに関わらず）
MCSマイナス（MCS minus）の診断基準（以下の明確に認識できる意識の行動徴候のうち、少なくとも1つを示す必要がある）
視覚追従または注視
物体の定位
有害刺激に対する定位
物体操作
自動運動行動
心的外傷後混乱状態（PTCS: Post-Traumatic Confusional State）の診断基準
PTCSの診断に必要な4つの主要特徴（以下の4つの主要な特徴が全て存在する必要がある）
注意の障害: 集中力や持続的な注意力の低下
見当識障害: 場所、時間、状況に対する認識の障害
記憶の障害: 新しい情報のエンコードおよび想起能力の障害
変動性: 障害の特徴や重症度が日中に変動する
4つの主要特徴に加えて、PTCSには以下のいずれかが含まれることがあります：
感情的および/または行動の障害: 動揺や落ち着きのなさ、低活動、イライラ、衝動性、抑制欠如、攻撃性、反応低下、感情の不安定性や鈍化など
睡眠-覚醒サイクルの障害: 過剰な睡眠、不十分な睡眠、通常の睡眠パターンの変化、または覚醒レベルの低下
妄想: 固定された誤った信念
知覚の障害: 錯覚や幻覚
作話: 誤った記憶
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