1. CRS-Rとは何ですか？また、通常のベッドサイド検査とどのように異なりますか？

​

CRS-R（Giacino, 2004）は、意識障害（DoC）のある患者に使用するために設計された標準化された神経行動評価尺度です。

​

脳幹、皮質下、皮質が媒介する行動を反映した階層的に配置された項目で構成される6つのサブスケールで構成されています（LaPorta 2013; Gerrard 2014）。

​

各サブスケールの最低項目は反射活動を表し、最高項目は認知が媒介する行動を表します。

​

【CRS-Rの使用目的】

1. 診断の確立（Giacino 2004; Schnakers 2006; Vanhaudenhuyse 2008a, Vanhaudenhuyse 2008b; Schnakers 2009）

2. 行動回復のモニタリング（Wannez 2018; Giacino 2019; Martens 2019）

3. 転帰の予測（Giacino 1997; Hamilton 2018; Portaccio 2018a; Portaccio 2018b, Lucca 2019; Giacino, 2019）

4. 治療効果の評価（Schiff, 2007; Schnakers 2008; Giacino, 2012）

​

CRS-Rには意識の兆候を検出するための高い感度があり（Seel 2010）、最小意識状態（MCS）およびMCSからの脱出（eMCS, Giacino 2002）のために2002年に定義された基準が含まれています。

​

​

2. CRS-Rの項目構成は何ですか？

​

CRS-Rは、聴覚機能、受容および表出言語、視知覚、コミュニケーション能力、運動機能、および覚醒レベルを評価するために設計された6つのサブスケールで構成されており、0〜23の範囲の合計スコアが得られます。

 

 

3. CRS-R評価の対象集団は何ですか？

 

CRS-Rは、信頼できるコミュニケーションをとることができず、Ranchos Los Amigos認知機能レベルI-IVの間で機能している、外傷性および非外傷性のDOCのある患者に使用することを目的としています。

​

この尺度は、17〜79歳の被験者で標準化されました。

 

CRS-Rの小児バージョンであるComa Recovery Scale for Pediatrics（CRS-P）は、言語および運動発達を完了していない1歳から5歳までの子供を評価する際に使用する必要があります（Slomine 2019）。

​

​

4. CRS-Rは有効で信頼できますか？

 

CRS-Rは科学文献で十分に確立されており、その心理測定特性は広範囲に研究されています。

 

内部構成概念妥当性、評価者間およびテスト-再テスト信頼性を裏付ける強力な証拠があります（Seel 2010）。

１

CRS-Rは、間隔測定に必要なすべての基準（つまり、一次元性、局所独立性、項目不変性、診断グループ間の差次的項目機能の欠如）を満たしています[La Porta 2013; Gerrard 2014]）。

​

以前の調査では、6つのサブスケールの階層構造は、さまざまなレベルの経験を持つ異なる設定および評価者間で安定していることが示されています。

 

さらに、スコアは、負傷後の時間、設定、年齢、または患者の性別に関係なく不変のままです。

 

これらの調査結果を総合すると、CRS-Rは個々の患者のレベルでの使用に適していることを示しています。

 

CRS-Rの診断的有用性は、機能的および構造的神経イメージングおよび電気生理学的研究によっても裏付けられています（Coleman, 2007; Newcomb, 2010; Rosanova 2012, Casali 2013; Stender 2014; Casarotto 2016; Di Perri 2016; Comolatti 2019; Tan 2019）。

 

その心理測定特性を考慮して、米国リハビリテーション医学会は、CRS-RをDoC患者の臨床評価のためのトップ評価の神経行動評価尺度としてランク付けしました（Seel 2010）。

 

国立神経疾患・脳卒中研究所は、CRS-RをDoC患者を対象としたTBI研究の「共通データ要素」（CDE）として選択しました（Wilde 2010）。

 

この尺度は、国防総省および米国退役軍人省によってTBI研究で使用するために採用されています。

 

 

5. CRS-Rの使用に禁忌はありますか？

 

検査者は、CRS（R）評価を開始する前に、医学的または看護スタッフと連絡を取り、禁忌または予防措置を確認する必要があります。

 

中枢神経系の合併症（例：頭蓋内圧の上昇）、末梢神経系の損傷（例：骨折、褥瘡）、および埋め込まれたラインおよびデバイスは、特定の項目の修正または中止、または試験全体の延期を必要とする場合があります。

 

1つ以上の項目を管理できない場合、対応するサブスケールおよび合計スコアを取得できません。これらの項目は空白のままにし（「0」と採点しない）、スコアが欠落している理由を示すテスト完了コードを入力する必要があります（以下の＃14も参照）。

 

 

6. CRS-Rを管理するために特別なトレーニングが必要ですか？

 

必須のトレーニングまたは認定はありません。ただし、検査者は、CRS-R管理および採点ガイドラインに記載されている管理および採点ガイドラインを遵守することが不可欠です。

 

予備的な証拠は、CRS-Rの使用に関する評価者の経験レベルが、評価者間およびテスト-再テスト信頼性の両方に影響を与えることを示唆しています（Lovstad 2010）。

 

推奨されるトレーニングプログラムは、Rehabilitation Measure Database（https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/coma-recovery-scale-revised）およびSpaulding Neurorehabilitation Lab Website（https://srhneurorehabilitationlab.org/resources/）で入手できます。

 

 

7. CRS-Rはどのくらいの頻度で管理する必要がありますか？

 

各管理の間隔はどのくらいにする必要がありますか？

 

a. CRS-Rの管理頻度を管理する特定のガイドラインはありません。最良の実施は、最適な機能レベルを把握するには、最大5回の評価が必要になる可能性があることを示唆しています（Cortese 2015; Wannez 2017）。

 

b. 評価の頻度は、CRS-Rのパフォーマンスの変化率にも依存します。これは通常、負傷後の経過時間に関連しています。変化率は、回復の急性期（つまり、負傷後最初の28日間）でより速くなる傾向があり、亜急性期（つまり、週1〜2回）よりも頻繁な評価（例：毎日）が必要であることを示唆しています。

 

評価の間隔は、患者の臨床ニーズに依存します（例：患者の覚醒が変動する場合、CRS-Rの合計スコアでこれらの変動を観察するためにより頻繁な管理が必要ですが、患者が疲れやすい場合は、管理の間隔を長くする必要がある場合があります）。

 

 

8. CRS-Rはいつ中止する必要がありますか？

 

次の3つの行動すべてが、2週間にわたって実施された3回の連続した検査で同時に誘発された場合、CRS-Rの使用を中止することをお勧めします。

​

1.  一貫した指示への動き（聴覚サブスケール= 4）

2.  信頼できるはい-いいえの応答（コミュニケーションサブスケール= 2）

3.  集中した注意（覚醒サブスケール= 3）

 

 

9. CRS-Rの管理にはどのくらい時間がかかりますか？

 

CRS-Rの管理には、通常15〜30分かかります。

 

これは、患者の意識レベル、および検査手順の実施を複雑にする可能性のある要因（例：重度の拘縮、固定化装置）によって異なります。

 

​

10. CRS-Rはどのように採点されますか？

 

採点は、操作的に定義された行動基準の有無に基づいて標準化されています。

​

スコアを取得するにはほとんどの項目を管理する必要がありますが、一部の行動（例：発話）は自発的に発生した場合に採点できます。

​

​

11. 観察された行動が必要な応答基準を満たしているかどうか不明な場合、CRS-R項目は採点する必要がありますか？

 

行動応答は、存在すると採点される前に明確に識別できる必要があります。

 

つまり、応答基準のすべての要素が明確に観察される必要があります。

 

行動が必要な基準を満たしているかどうか疑わしい場合は、項目が存在すると採点しないでください。

 

次の下位項目を管理する必要があります。

 

確実性のレベルを決定するための経験則は、検査者が少なくとも10人の観察者のうち9人が応答基準が満たされていることに同意すると信じているかどうかです。

 

 

12. CRS-Rを使用して診断を確立できますか？

 

はい。

 

VS、MCS、およびeMCSの臨床診断は、CRS-Rサブスケールスコアから直接導き出すことができます（Giacino 2004）。

 

CRS-Rプロファイルを使用して、受容または表出言語機能の有無に基づいて、患者を「MCSプラス」および「MCSマイナス」サブグループに分類することもできます（Bruno, 2012; Thibaut, 2020）。

 

 

13. CRS-Rの合計スコアの目的は何ですか？

 

CRS-Rの合計スコアの主な目的は、回復の経過を監視することです。

 

CRS-Rの合計スコアは診断を確立するために使用すべきではありませんが、10以上の合計スコアはMCSまたはeMCSの診断を示します（Bodien 2016）。

 

 

14. CRS-Rを使用して予後を確立できますか？

 

CRS-Rの合計スコアとCRS-R診断の変化率は、その後の機能的転帰の予測に役立つ場合があります（Faugeras 2018; Giacino 1991; Giacino 1997; Giacino 2004; Portaccio 2018a; Portaccio 2018b; Lucca 2019; Giacino 2019）。

 

 

15. 管理および採点のための標準プロトコルから逸脱することは許可されていますか？

 

a. CRS-Rは、マニュアルに記載されているように管理および採点する必要があります。ただし、患者固有の要因（例：負傷前の失明、四肢麻痺、目が腫れて閉じている）により、特定の項目またはサブスケールを省略する必要がある場合があります。 1つ以上のサブスケールを省略した場合、合計スコアを取得できません。

 

b. CRS-R項目を有効な方法で管理または採点できない場合は、テストが混乱していることを示すためにテスト完了コードを使用する必要があります。

 

c. サブスケールスコアのいくつかの組み合わせは、臨床的にありそうもないか、非常に低い頻度で発生します。このような組み合わせは、管理および採点の誤りを示すか、さらに調査する必要がある根本的な障害の存在を示す可能性があります（Chatelle 2016）。

 

​

16. CRS-Rはどの言語で利用できますか？

​

以下の言語は、翻訳および再検証が実施されています。

1. スペイン語（Tamashiro 2014）

2. イタリア語（Sacco 2011, Estraneo 2015）

3. フランス語（Schnakers 2008b）

4. ポルトガル語（Simoes 2011）

5. ノルウェー語（Lovstad et al., 2010）

6. ロシア語（lazeva 2018）

7. ドイツ語（Maurer-Karattup 2010）

8. ポーランド語（Binder 2018）

9. 韓国語（Han 2018）

10. 中国語（Zhang 2019）

11. 日本語（Kitano 2024）

​

オランダ語、スウェーデン語、デンマーク語、ギリシャ語でも利用できますが、これらの言語では再検証されていません。

 

 

17. CRS-Rの制限は何ですか？また、どのように調整できますか？

 

CRS-Rは標準化された尺度であるため、「パーソナライズされた」評価アプローチが必要な質問に対応できない場合があります。

 

たとえば、再現可能な指示に従う（つまり、聴覚3）患者が、視覚刺激（つまり、視覚0）に反応しない理由が不明な場合があります。

 

このような状況では、「個別定量行動評価（IQBA）」（Whyte 1999）を検討する必要があります。

 

IQBAは、症例固有の質問に対処するために、単一被験者の定量的実験計画手順に依存しています（例：指示に従う、または視覚機能の証拠はありますか？）。

 

IQBAの調査結果を使用して、CRS-Rからの調査結果をさらに通知することができます。

 

患者がMCSから脱出すると、CRS-Rの臨床的有用性は低下します。

 

この回復段階では、CRS-Rのパフォーマンスは天井付近または天井にある傾向があり、より高いレベルの機能を持つ患者向けに設計された測定を使用する必要があります。

 

Confusion Assessment Protocol（CAP）（Sherer 2005; Bodien 2020）は、指示に応答し、質問に答えることはできますが、まだ正式な神経心理学的評価に耐えることができない患者のために設計された、認知、オリエンテーション、および臨床症状の客観的測定の組み合わせです。

 

CAPは、臨床医および研究者に、混乱状態からの回復を監視するための体系的な方法を提供します。

 

継続的な診断の不確実性の条件下では、神経イメージングおよび神経生理学的アプローチを使用して、神経行動評価手順を補完することができます（Rodriguez-Moreno 2010; Edlow 2017; Giacino 2018）。