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よくある質問

CRS-Rとは何か、また、日常的なベッドサイド検査との違いは何か？
CRS-R（Giacino, 2004）は、意識障害（DoC）患者に使用するために設計された標準化された神経行　動評価尺度である。CRS-Rは、脳幹、皮質下、皮質を介した行動を反映して階層的に配置された項目からなる6つのサブスケールで構成されている（LaPorta 2013; Gerrard 2014）。

各サブスケールの最下位の項目は反射的な活動を表し、最上位の項目は認知的な行動を表す。

この尺度は以下の目的で使用されることを意図している。

診断の確立（Giacino 2004；Schnakers 2006；Vanhaudenhuyse 2008a、Vanhaudenhuyse 2008b；Schnakers 2009）
行動回復のモニタリング（Wannez 2018；Giacino 2019；Martens 2019）
転帰の予測（Giacino 1997；Hamilton 2018；Portaccio 2018a；Portaccio 2018b、Lucca 2019；Giacino、2019）
治療効果の評価（Schiff、2007；Schnakers 2008；Giacino、2012）

CRS-Rは、最小意識状態（MCS）とMCSからの出現（eMCS、Giacino 2002）について2002年に定義された基準を含んでいるため、意識の徴候を検出するための感度が高い（Seel 2010）。

CRS-Rの項目構成は？
CRS-Rは、聴覚機能、受容・表現言語、視覚知覚、コミュニケーション能力、運動機能、覚醒度の6つのサブスケールで構成されており、0～23の範囲で評価されます。

CRS-Rの評価対象者は誰ですか？
CRS-Rは、外傷性および非外傷性DOCの患者で、コミュニケーションが安定しておらず、ランチョス・ロス・アミーゴス認知機能レベルI～IVの間で機能している人を対象としています。

この尺度は17歳から79歳までの被験者を対象にノルマ化されており、CRS-Rの小児版である小児科用昏睡回復尺度（CRS-P）は、言語・運動発達がまだ完了していない1歳から5歳までの子どもを評価する際に使用するべきである（Slomine 2019）。

CRS-Rは有効で信頼性があるか？
CRS-R は科学的な文献でよく紹介されており、その心理測定特性は広く研究されています。

内部構成要素の妥当性、評価者間信頼性、テスト・リテスト信頼性を支持する強力な証拠があります（Seel 2010）。CRS-Rは、間隔測定に必要なすべての基準を満たしています（すなわち、一次元性、局所的独立性、項目の不変性、診断群間での項目機能の差異の欠如）[La Porta 2013; Gerrard 2014]）。

先行研究では、6つのサブスケールの階層構造は、異なる設定や経験のレベルが変化する評価者においても安定していることが示されている。さらに、受傷後の時間の長さ、設定、年齢、または患者の性別に関係なく、スコアは不変である。

CRS-Rの診断的有用性は、機能的および構造的な神経画像および電気生理学的研究によっても支持されている（Coleman, 2007; Newcomb, 2010; Rosanova 2012, Casali 2013; Stender 2014; Casarotto 2016; Di Perri 2016; Comolatti 2019; Tan 2019）。

その心理測定的特性の観点から、米国リハビリテーション医学会議は、CRS-Rを、DoC患者の臨床評価のための神経行動評価尺度として最高評価のものとしてランク付けした(Seel 2010)。

国立神経疾患・脳卒中研究所（National Institute for Neurological Disorders and Stroke）は、CRS-Rを、DoC患者を含むTBI研究の「共通データ要素」（CDE）として選定しました（Wilde 2010）。

この尺度は、国防総省および米国退役軍人局によっても採用されており、TBI研究で使用されている。

CRS-R の使用に禁忌はありますか？
検者は、CRS-Rの評価を開始する前に、禁忌または予防措置を特定するために、医療または看護スタッフと連絡を取るべきである。

中枢性合併症（例：頭蓋内圧の上昇）、末梢性外傷（例：骨折、脱落）、埋め込み型のラインや装置は、特定の項目の変更や中止、または検査全体の延期を必要とする場合があります。

1つまたは複数の項目を投与できない場合は、対応するサブスケールおよび総得点を得ることができない。これらの項目は空欄のままにし（スコアが「0」になっていない）、欠落したスコアの理由を示す検査完了コードを入力する必要があります。

CRS-R の管理者として認定されるには、特別なトレーニングが必要ですか？
必須のトレーニングや認定はありませんが、CRS-R 管理・採点ガイドラインに記載されている管理・採点ガイドラインに従うことが不可欠です。

予備的な証拠は、CRS-R の使用に関する評価者の経験のレベルが、評価者間およびテスト再試験の信頼性に影響を与えることを示唆しています(Lovstad 2010)。

推奨されるトレーニングプログラムは、Rehabilitation Measure Database: https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/coma-recoveryscale-revised と Spaulding Neurorehabilitation Lab Website: https://srhneurorehabilitationlab.org/resources/ で入手可能です。

CRS-R はどのくらいの頻度で投与すべきですか？
各投与の間にはどのくらいの時間が必要ですか？

a. CRS-R の投与頻度を規定する特定のガイドラインはありません。ベストプラクティスでは、最適な機能レベルを把握するためには最大5回の評価が必要であることが示唆されている（Cortese 2015; Wannez 2017）。
b. 評価の頻度はCRS-Rのパフォーマンスの変化率にも依存しており、これは通常、受傷後の時間の長さと関連している。変化率は回復の急性期（すなわち、受傷後最初の28日）ではより急速に変化する傾向があり、急性期後の期間（例えば、週に1～2回）よりも頻繁な評価（例えば、毎日）の必要性を示唆している。評価の間隔は患者の臨床的ニーズに依存する（例えば、患者の覚醒度に変動がある場合、CRS-Rトータルスコアの変動を観察するために投与頻度を上げるべきであるが、患者が疲労しやすい場合には、投与間隔を長くする必要があるかもしれない）。

CRS-Rはいつ中止すべきですか？
2週間以上の連続した3回の検査で、以下の3つの行動が同時に認められた場合には、CRS-Rの使用を中止することを推奨します。

命令に対する一貫した動き (Auditory Subscale = 4)
確実なイエス・ノー反応 (Communication Subscale = 2)
集中した注意 (Arousal Subscale = 3)

CRS-Rの投与にはどのくらいの時間がかかりますか？
患者さんの意識レベルや検査手順を複雑にする要因（重度の拘縮、固定装置など）にもよりますが、CRS-Rの投与には通常15～30分かかります。

CRS-Rの採点方法は？
採点は、定義された行動基準の有無に基づいて標準化されています。ほとんどの項目は、スコアを得るために投与されなければなりませんが、一部の行動（発話など）は自然発生的に起こった場合にスコアが得られることがあります。

CRS-Rの項目は、観察された行動が要求された反応基準を満たしているかどうかの不確実性がある場合に採点すべきか？
行動反応は明確に識別可能である必要があります。つまり、反応基準のすべての要素が明確に観察されなければなりません。行動が要求された基準を満たしているかどうかが疑わしい場合は、その項目を「存在する」として採点せず、次の項目を投与すべきです。確実性のレベルを決定するための基本的なルールは、10人の観察者のうち少なくとも9人の観察者が回答基準を満たしていると試験者が確信しているかどうかです。

CRS-R は診断を確定するために使用できるか？
VS（UWS）、MCS、EMCSの臨床診断はCRS-Rのサブスケールスコアから直接導き出すことができる(Giacino 2004)。また、CRS-Rプロファイルは、受容的言語機能または表現的言語機能の有無に基づいて、患者を「MCSプラス」と「MCSマイナス」のサブグループに区別するために使用することができます(Bruno, 2012; Thibaut, 2020)。

CRS-Rトータルスコアの目的は何ですか？
CRS-Rトータルスコアの第一の目的は、回復の経過をモニターすることです。CRS-Rトータルスコアは診断を確立するために頼るべきではありませんが、トータルスコアが10以上であればMCSまたはeMCSの診断を示します(Bodien 2016)。

CRS-Rは予後を確立するために使用することができますか？
CRS-R合計スコアとCRS-R診断の変化率は、その後の機能的転帰の予測に役立つ可能性がある（Faugeras 2018; Giacino 1991; Giacino 1997; Giacino 2004; Portaccio 2018a; Portaccio 2018b; Lucca 2019; Giacino 2019）。

投与および採点のための標準プロトコルから逸脱することは許されるか。

CRS-Rはマニュアルに記載されている通りに投与・採点すべきである。しかし、特定の項目やサブスケールは、患者特有の要因（例えば、病前失明、四肢麻痺、目の腫れ閉じなど）により、省略せざるを得ない場合がある。1つまたは複数のサブスケールが省略された場合、合計スコアは得られない。
CRS-R の項目が有効な方法で投与または採点できない場合は、検査が混同していることを示すために、検査完了コードを使用すべきである。
サブスケールの得点の組み合わせの中には、臨床的にあり得ないものや、極めて低い頻度で起こるものがあります。このような組み合わせは、管理と採点の誤りを示したり、さらに調査すべき基礎的な障害の存在を示唆します(Chatelle 2016)。

CRS-R はどの言語で利用できますか？
CRS-Rはスペイン語（玉城 2014）、イタリア語（Sacco 2011、Estraneo 2015）、フランス語（Schnakers 2008b）、ポルトガル語（Simoes 2011）、ノルウェー語（Lovstadら、2010）、ロシア語（Iazeva 2018）、ドイツ語（Maurer-Karattup 2010）、ポーランド語（Binder 2018）、韓国語（Han 2018）、中国語（Zhang 2019）、日本語（Kitano 2024）で翻訳され、再検証されています。CRSRはオランダ語、スウェーデン語、デンマーク語、ギリシャ語にも対応していますが、これらの言語では再検証されていません。

CRS-Rの限界は何ですか？
CRS-Rは標準化された尺度であるため、評価に「個別化された」アプローチを必要とする質問には対応できないかもしれません。例えば、再現性のある命令追従性（すなわち、聴覚3）を有する患者が、視覚刺激（すなわち、視覚0）に反応しない理由が不明瞭な場合がある。このような状況下では、「個別化された定量的行動評価（IQBA）」（Whyte 1999）を検討すべきである。IQBAは、ケース固有の質問（例えば、コマンド-フォロイングまたは視覚機能の証拠はあるか）に対処するために、単一被験者の定量的な実験デザインの手順に依存しています。IQBAの所見は、CRS-Rの所見をさらに情報提供するために使用することができる。

CRS-Rの臨床的有用性は、患者がMCSから回復すると低下する。回復のこの段階では、CRS-Rのパフォーマンスは天井に近いか、または天井に近い傾向があり、より高いレベルの機能を持つ患者のために設計された測定法を採用すべきである。

錯乱評価プロトコル（CAP）（Sherer 2005; Bodien 2020）は、命令に応答し、質問に答えることはできるが、正式な神経心理学的評価にはまだ耐えられない患者のために設計された、認知、志向性、および臨床症状の客観的な尺度を組み合わせたものである。CAPは、臨床家や研究者に混乱状態からの回復をモニタリングする体系的な方法を提供する。

診断の不確実性が継続している状況下では、神経行動学的評価手順を補完するために、神経画像および神経生理学的アプローチが使用されることがある(Rodriguez-Moreno 2010; Edlow 2017; Giacino 2018)

CRS-Rの詳細情報はどこにありますか？
a. リハビリテーション・メジャー・データベース: https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/coma-recovery-scale-revised

b. 外傷性脳損傷共通データ要素 https://www.commondataelements.ninds.nih.gov/Traumatic%20Brain%20Injury

c. 脳損傷におけるアウトカム測定センター（COMBI） https://www.tbims.org/combi/crs/

d. スパルディング神経リハビリテーション・ラボのウェブサイト https://srhneurorehabilitationlab.org/resources/

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