文献紹介
本稿では、意識障害の診断に関するガイドラインの推奨事項の一部を紹介します。
全文無料です。
意識障害(disorders of consciousness：DOC)の定義
DoCという用語は、昏睡状態(Coma)、植物状態(vegetative state)/無反応覚醒症候群(unresponsive wakefulness syndrome)(VS/UWS) および最小意識状態(minimally conscious state)(MCS)の患者を含む。
Comaは、患者が喚起することができない深い無自覚の状態として定義することができる。重要なことは、目が閉じており、正常な睡眠 – 覚醒サイクルがないことである。これは通常、急性脳損傷後に数日または数週間しか続かない。
VS/UWSという用語は、意識のない覚醒状態(臨床的徴候)を意味する。そのような患者は目を開けるかもしれないが、反射的(すなわち意図的ではない)行動しか示さず、したがって自分自身とその周囲に気づいていないと考えられる。
MCSの患者は、環境刺激に応答して、一貫性のない、しかし再現性のある、非反射的に皮質媒介行動の明確な徴候を示す。一部のMCS患者はある程度コマンドに従うかもしれませんが、機能的なコミュニケーションは不可能です。
MCSは状態に応じてMCS＋とMCS-に分けられる。
MCS+：コマンドに従うことができ、理解可能な単語を生成することができ、および/または意図的なコミュニケーションを示すことができる場合
MCS-：例えば、痛みまたは視覚的追求への局在化などの自発的な意識徴候のみを示し、言語処理を示唆する行動がない場合。
EMCS：機能的コミュニケーションが可能、または機能的な物品の使い方を説明できる者
PICO 1 自然開眼のないDoC患者において、自発的眼球運動を診断するために、検者が患者の瞼を開くべきか？
自発的な眼球運動の徴候を評価するためには、自発的または刺激による開眼のない患者の眼を受動的に開くことが重要である（非常に低いエビデンス、強い推奨）。
タスクフォースグループメンバーの経験では、この簡単なアドバイスを忘れることが、ロックイン症候群を見逃す理由の一つである。
意識の兆候を評価する前に、患者を適切に覚醒させる必要がある。
古典的なロックイン症候群の患者は、垂直方向の眼球運動のみが保たれているため、検者は垂直方向と水平方向の眼球運動を調べることを忘れてはならない。
患者がコマンドで眼球運動を示さない場合、検査者は視覚的追跡を調べる必要がある（例：鏡の使用；PICO 2参照）。開眼により、ロックイン症候群、MCS、眼瞼下垂症など眼球運動が不自由な意識のある患者を診断することができる 。受動的開眼に対する抵抗は意識保持の徴候である可能性がある。
PICO 2 DoC患者の視覚的追跡を診断するために鏡を使用すべきか？
推奨する。鏡はベッドサイドで使用できる便利な道具であることから、DoC患者には視覚的追跡を診断するために常に鏡を使用することが推奨される（低いエビデンス、強い推奨）。
視覚的追跡の検査では、皮質盲、視神経構造の損傷、中 枢または末梢の眼球運動麻痺を除外することが必要である。
鏡が反応を起こさない場合は、患者や近親者の顔写真や身の回りのものなど、他の刺激を用いることもできる。
PICO 3 DoC 患者の意識の兆候を診断するために、自発的な運動行動を観察すべきか？
適格な研究がないにもかかわらず、自発的な運動行動や自動的な運動反応は、意識残存レベルが高いことを反映している可能性があるため、チューブ引き、鼻かみ、シーツつかみ、脚組み、定位行動などを観察して患者のチャートに記録してよい（非常に低いエビデンス、弱い推奨）。
実際、いくつかの自発的行動は、自動運動反応（これはCRS-R に含まれる）または精神運動性興奮など、皮質的に媒介された能力を示すと示唆されている。
PICO 4 DoC 患者の意識レベルの診断に CRS-R を使用すべきか？
CRS-Rは自由に利用できるので、意識レベルの分類にCRS-Rを使用することが推奨される（中等度のエビデンス、強い推奨）。
この推奨には、集中治療室（ICU）にいる亜急性期DoC患者（鎮静が停止（または可能な限り低減）されている場合）と、リハビリテーション施設や長期介護施設にいる慢性期患者の両方が含まれる。
ガイドライン作成グループは、CRS-Rは物流上の問題があり、時間がかかり（15-60分）、経験豊富な人材が必要であることを認めている。
他の評価方法は、定期的に患者をモニターする時間が限られている場合、MCSの検出感度が低いことを念頭に置いて使用することができる（PICO 6を参照）。
検査者は、VS/UWS と MCS を区別するために、合計点数では限界があるため、診断のために CRS-R のサブスケール点数を報告するか、修正点数 を使用するべきである。
運動障害、視覚障害、聴覚障害、認知障害（例：言語、記憶、柔軟性、注意）、挿管、鎮静、環境（例：親族の有無）などの交絡因子を考慮する必要がある。ある研究では、家族の存在が視覚的反応の検出の可能性を高めることが示唆されている。
PICO 5 DoC患者の意識レベルを診断するために、意識レベルの行動評価を繰り返すべきか（繰り返すとすれば、その頻度）？
123名の患者を対象とした1つの研究がこの問いに取り組んだ。
1回の評価と比較して、評価を繰り返した場合の意識レベルの証拠の相対リスクは、1.36（95％CI 1.10-1.69、P = 0.005）であった。
DoCが長期化した患者の意識レベルの評価には、数日間（例えば10日以内）に5回の評価が適切と思われる（1回の評価で36％、5回の評価で5％の誤診）。
急性期の患者についてはデータがなかった。
日中の変動はほとんど体系的に研究されていないが、DoC患者の一貫性のない反応性はよく知られており、MCSの診断基準の一部となっている。
推奨事項：意識レベルの分類は、決して単独の評価に基づいて行われるべきではない（低いエビデンス、強い推奨）。
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